Questionnaire de santé confidentiel



Nous vous demandons de répondre à toutes les questions suivantes afin de mieux vous connaître et de mieux vous servir. Veuillez signer à l'endroit indiqué ci-dessous avant tout traitement dentaire. L'endodontiste peut refuser de traiter un client qui ne remplit pas ce questionnaire. (Ecrivez en lettres capitales ou cochez la case appropriée).



Renseignement sur le patient

Responsable du paiement (si moins de 18 ans)

Médecin de famille (s'il y a lieu)

Antécédents médicaux (cinq dernières années)



Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de :


Antécédents dentaires (veuillez indiquer si vous avez déjà subi les traitements suivants)


IMPORTANT

Le coût de la thérapie sera discuté lors du premier rendez-vous.

Nos différents moyens de paiement sont les suivants :
1- Espèces, carte de débit
2- Carte de crédit (Visa, Master Card)
Les patients bénéficiant d'une assurance dentaire sont entièrement responsables des le paiement des honoraires. Nous vous aiderons à préparer votre afin que vous puissiez être remboursé par votre assureur.


Après le traitement endodontique, une restauration permanente (couronne, plombage, etc.) est nécessaire. Cette restauration n'est pas comprise dans le coût de votre thérapie et doit être complétée par votre dentiste dès que possible. afin d'éviter les fractures dentaires.


Je soussigné(e) déclare par la présente avoir lu, compris et a répondu au questionnaire médico-dentaire susmentionné au mieux de mes connaissances.


Signature du patient ou du responsable

Effacer la signature
Vous devez signer le questionnaire



Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.


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