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Questionnaire de santé confidentiel



Nous vous demandons de répondre à toutes les questions afin de mieux vous connaître et de mieux vous servir. Veuillez signer à l'endroit indiqué ci-dessous avant tout traitement dentaire. L'endodontiste peut refuser de traiter un client qui ne remplit pas ce questionnaire.



Renseignement sur le patient

Responsable du paiement (si moins de 18 ans)

Médecin de famille (s'il y a lieu)

Antécédents médicaux (cinq dernières années)



Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de :



Antécédents dentaires (veuillez indiquer si vous avez déjà subi les traitements suivants)

IMPORTANT

Le coût de la thérapie sera discuté lors de la prise de rendez-vous.

Nos différents moyens de paiement sont les suivants :
1- Espèces, carte de débit
2- Carte de crédit (Visa, MasterCard)
Les patients bénéficiant d'une assurance dentaire sont entièrement responsables du paiement des honoraires. Nous vous fournirons les documents nécessaires afin que vous puissiez préparer votre réclamation d'assurances.


À la suite de votre traitement endodontique, une restauration permanente (couronne, plombage, etc.) sera nécessaire. Cette restauration n'est pas incluse dans le coût de votre traitement et doit être complétée par votre dentiste dans les plus brefs délais afin de minimiser les risques de fractures dentaires.


Je soussigné(e) déclare par la présente avoir lu et compris les informations ci-dessus et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire au mieux de mes connaissances.


Signature du patient ou du responsable

Effacer la signature
Vous devez signer le questionnaire



Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.


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