Questionnaire médical sécurisé et confidentiel

Dans le seul but de mieux vous servir et vous connaître, nous vous prions de répondre à toutes les questions ci-dessous et de signer à l’endroit indiqué avant tout traitement dentaire. Les endodontistes pourront refuser de traiter un client qui ne répondrait pas à ce questionnaire.

Informations de contact
    
    
    
Responsable des paiements (si moins de 18 ans)
Informations sur le médecin de famille
Historique médical (5 dernières années) OuiNon
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:


Allergies OuiNon

Historique dentaire OuiNon
Chirurgies et hospitalisation OuiNon
Si oui, énumérez et indiquez les dates approximatives
Intervention --> --> --> -->
Date (aaaa/mm/jj)
Important

Le coût de votre traitement sera discuté lors de la visite initiale. Les différentes modalités de paiement sont les suivantes: comptant, carte de débit ou carte de crédit (Visa, Master Card).

Les patients ayant un régime d’assurance dentaire sont responsables du règlement des honoraires exigés. Il nous fera plaisir de remplir le formulaire afin que vous puissiez être remboursé par votre compagnie d’assurance. À la suite de votre traitement d’endodontie, une restauration permanente sera nécessaire (couronne complète, amalgame). Cette restauration n’est pas incluse dans le coût du traitement d’endodontie et sera complétée par votre dentiste dans les plus brefs délais afin de minimiser les risques de fracture dentaire.