Formulaire de consentement pour la collecte et l’utilisation de renseignements personnels Je soussignée(e), ChoisirMlleMmeM. , donne par la présente mon consentement à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels par la Clinique d’Endodontie Laval/Repentigny dans le but de me fournir des services dentaires. Je reconnais avoir reçu des informations sur la manière dont mes renseignements personnels seront collectés, utilisés, partagés, stockés et protégés. Je reconnais avoir reçu des informations sur mes droits relatifs à mes renseignements personnels. Les informations précédentes se retrouvent dans la politique de confidentialité de la Clinique d’Endodontie Laval/Repentigny. Je comprends que le consentement est valide tant que je suis patient de la Clinique d’Endodontie Laval/Repentigny et que je peux retirer mon consentement à la collecte et à l'utilisation de mes renseignements personnels à tout moment selon la procédure décrite dans la politique de confidentialité. Cependant, cela pourrait empêcher la Clinique d’Endodontie Laval/Repentigny de me fournir des services dentaires. J'ai lu et compris les informations ci-dessus et consens volontairement à la collecte et à l'utilisation de mes renseignements personnels telle que décrite. SignatureEffacer signature Nom imprimé : ____ _________________ Date : Envoyer
