Procédure de référence Procédure de référence - Formulaire sécurisé Lorsque vous nous référez un patient via notre site Internet, vous devez au préalable enregistrer la radiographie de votre patient dans un fichier temporaire (ex.: mes images) ou directement sur votre bureau. Vous pourrez ainsi aller rechercher cette radiographie pour l’inclure à votre référence. Vous trouverez le formulaire de référence dans la section réservée aux dentistes . Vous devez compléter tous les espaces précédés d’un astérisque (*). Lorsque vous cochez "envoie de radiographies par courriel", une boite de recherche apparaît : vous pourrez alors aller rechercher votre radiographie dans le fichier où vous l’aviez préalablement enregistré. IMPORTANT Après avoir soumis votre référence, vous devriez voir un message en vert qui confirme la réception de votre demande. Identification du patientPrénom*Nom*Sexe*HommeFemmeDate de naissance (aaaa/mm/jj)* Format de date :AAAA slash MM slash JJ AdresseVille*Code postalTéléphone résidence*Téléphone bureauTéléphone cellulaireInformations médicalesLe patient a-t'il des allergies*OuiNonAllergies :* Latex Pénicilline Clyndamicine Aspirine Ibuprophène Acétaminophène Codéine Évaluation et diagnostic: # dent(s)Thérapie canalaire: # dent(s)Re-traitement endodontique: # dent(s)Apectomie - Curetage périradiculaire: # dent(s)La thérapie canalaire a-t-elle été amorçée?*OuiNonPrécisez* Accès pulpaire d'urgence Séance de nettoyage et MEF Prescription de médication pour cette condition ?Médicaments prescrits ?OuiNonPrécisezPénicillineClyndamicineIbuprophèneAcétaminophèneCodéineSymptômesDouleur (veuillez cocher s.v.p.) Chaud Froid Mastication Percussion (+) Percussion (-) Degré de douleurAigüeTolérableSignes cliniques (veuillez cocher s.v.p.) Carie coronaire/radiculaire Fêlure coronaire Restauration extensive Décoloration coronaire Drainage/Fistule Sondage parodontalBLMDAfin de mieux gérer le temps nécessaire au traitement de votre patient, veuillez soumettre les éléments suivants:(Sur réception de ces documents, nous contacterons votre patient.)* Radiographie(s) périapicale(s) Radiographie inter-proximale (cas de carie extensive) Photo dentaire (sert à déterminer la nécessité de restaurer la dent en pré-traitement) Le matériel sera envoyé par:CourrielPosteTransférer Déposer les fichiers ici ou Désirez-vous un espace pour pivot radiculaire ?*OuiNonsi jugé nécessaireRéférencesCe patient est référé à*Dr Normand AubreDr Karine ChararaDr Margaret CieleckiDr Maryse MajorLe premier disponibleRéféré par*Courriel* Remarques
