Formulaire de consentement pour la collecte et l'utilisation de renseignements personnels
Je, soussigné(e) Choisir Mlle Mme M.
Les modalités concernant la collecte, l'utilisation, la conservation et la protection de vos renseignements personnels, ainsi que vos droits à cet égard, sont détaillées dans la politique de confidentialité des Cliniques. Vous pouvez consulter ce document sur notre site Web ou en cliquant sur le lien suivant : Politique de la clinique .
Si je suis inscrit(e) au Régime canadien de soins dentaires, j’autorise la transmission des informations contenues dans ma demande de remboursement électronique à l’administrateur de mon régime d’assurance et à l’Association dentaire canadienne. J’autorise également la communication d’informations concernant la couverture des services fournis par le dentiste désigné.
Je comprends que ce consentement demeure valide tant que je suis patient(e) des Cliniques d’Endodontie de Laval et de Repentigny. Je peux le retirer en tout temps, selon la procédure prévue dans la politique de confidentialité. Toutefois, ce retrait pourrait limiter la capacité des Cliniques à me fournir des services dentaires.
Je déclare avoir lu et compris ce document et donne mon consentement libre et éclairé à la collecte et à l’utilisation de mes renseignements personnels, tel que décrit ci-dessus.
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